Crear Client

Complete este formulario para cada niño que necesita pañales.
Child Information
Please use the suffix field for Jr, Sr, etc.
Niño Fecha de nacimiento *
Format: 08/14/2020
Marque todo lo que corresponda
Marque todo lo que corresponda
Family Information
How many people live in home?
Incluyendo al niño actual.
Marque todo lo que corresponda.
Al marcar la casilla anterior, certifico que la información de esta solicitud es correcta a mi leal saber y entender, y entiendo lo siguiente:
  1. HappyBottoms requiere que esta agencia recopile datos para evitar la duplicación de servicios y para su uso con el fin de redactar una solicitud de subvención. Los datos serán utilizados SOLAMENTE por HappyBottoms y sus socios para estos propósitos.
  2. El programa HappyBottoms tiene un límite de tres años para recibir pañales a partir de la primera vez que mi hijo recibe pañales, y mi hijo ya no puede recibir pañales después de su cuarto cumpleaños, aunque no haya alcanzado su límite de tres años.
  3. Mi hijo sólo puede recibir pull-ups/pantalones de entrenamiento seis veces mientras esté inscrito en el programa.
  4. Usaré estos pañales SOLAMENTE para el niño listado en la solicitud, y NO PUEDO VENDER, COMERCIAR, NI REGALAR Pañales.
  5. Sólo puedo recibir 50 pañales o 30 pantalones de entrenamiento por niño al mes de cualquier agencia de HappyBottoms.
  6. Si recibo pañales de HappyBottoms por una emergencia a corto plazo, puedo recibir pañales de emergencia hasta por dos meses. Puedo seguir recibiendo pañales para mi hijo sujeto a los términos arriba mencionados si recibo administración de casos u otros servicios de la agencia que me da los pañales.
  7. Si intento deliberadamente obtener más del límite mensual de pañales, intento obtener pañales de más de una agencia de HappyBottoms en un mes determinado, o violo cualquier otro término del programa mencionado anteriormente, mi hijo puede ser retirado del programa.
Administración
CAPTCHA
This question is for testing whether or not you are a human visitor and to prevent automated spam submissions.

Pestañas verticales